神经专科医生，神经外科临床医生

在过去40年的医学发展中，我有幸见证了医疗行业的变化。无论是胸部叩诊，区分主动脉硬化和二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，还是学习如何发现脾肿大或腹液震颤，检查指甲看是否有杵状指或片状出血，作为医学生，我和我的同学一直记得不断努力提高自己的临床技能。我们白大褂的口袋里总是装着由DeGowin编辑的临床诊断学。70年代中期，作为一名内科住院医师，我的体检技能有了很大的提高和拓展，这种进步来之不易。在我作为一名神经科医生的培训期间，每一次相似但略有不同的体检都进一步提高了我的临床水平，这种进步至今仍在继续。除了完整的病史收集，仔细的体格检查在神经内科也很重要，而且在我看来，这种临床技能有一种不可复制的优雅感。医生们常常以不用成像或侵入性检查就能发现病变而自豪。可惜的是，除了神经科医生，体检技能在其他医生的日常诊疗中似乎都在下降。

在临床工作中，我总会听到这样的话，“你知道吗，医生，你是你看病第一个亲自给我检查的人。”这让我想到，为什么神经科医生在患者心目中成了唯一一个亲自检查患者的人？我们的同事经常会询问病史，匆忙开始大量的实验室、电生理和影像学检查，即使体检也只是粗略的一次(而且文件也经常是从其他电子记录中抄来抄去)。另一方面，似乎所有的神经科医生都只是在行医的过程中墨守成规。那么问题来了，为什么神经科医生和其他医生在体检上差别这么大？我觉得答案很简单:我们需要定位病变，明确是外周还是中枢神经出了问题，才能给出鉴别诊断。另外，我们在收集病史时，还有一些问题要问自己:患者所说的肌无力是上单位麻痹还是下单位麻痹，是神经肌肉接头还是肌肉疾病？视力下降是因为交叉的前通路还是后通路的问题？患者的尿失禁是来自脑部、脊髓还是腰骶丛疾病？

当然，我们每个人都可以举一堆例子来说明神经系统的体检有多重要。所谓“核磁共振技术相当于一屋子的神经科医生”并不那么正确。其实核磁共振等技术很容易误导人。这里我举两个例子来进一步说明神经系统体检的重要性:

案例1

一名患有周围神经病变的艾滋病毒阳性患者前来就诊，接受进一步评估。他的传染科医生通过肌电图诊断为“周围神经病”。患者主诉，几年前他的脚趾和脚底都有明显的感觉异常。半年来行走困难，失去平衡，伴有下肢僵硬，尿频尿急。病史表明，他最近的症状可以用脊髓病来解释，并可能叠加在以前的周围神经病变上。如预期，体格检查显示痉挛性共济失调步态，肌腱和交叉内收肌反射亢进，踝关节反射消失，两侧巴氏征阳性。Romberg征阳性，双侧踝关节振动知觉减弱，感觉平面找不到。经过一系列的诊断测试，我们认为他有两种艾滋病并发症，HIV相关空囊泡性脊髓病和HIV相关的周围神经病变，而前者是导致目前症状的主要原因。

案例2

一名年轻女性应其医生的要求来到我们这里，评估她是否患有多发性硬化症。她的主要表现是颞侧视野丧失和步态异常。她提供的病史是正常的，除了她患有偏头痛。头颅MRI期和FLAIR期显示一些小的高信号病灶。她被告知最有可能的诊断是多发性硬化症，所以在和我沟通的过程中，她非常焦虑和紧张。但是，在完整全面的收集病史后，我没有发现其他证据提示多发性硬化症。体检显示管状视力，不能站立，不能行走。所以我建议她去做心理咨询。

每个神经科医生都是临床科学家。当我们得到完整的病史后，我们会给出一个假设，反复问自己病变在神经系统的什么地方。形成假设后，我们通过床边体检来验证。这在医疗行业是非常独特的。也许是时候让我们的医学同仁向神经科医生学习，依靠临床技能，而不是完全依靠实验室、电生理和影像学检查进行诊断了。因为床旁体检在诊断上更敏感，而且必要时可以告诉医生还需要哪些辅助检查。如果广泛采用这种方法，现在占全国GDP 18%的医疗保健支出不会减少很多。当然，这表明为了补偿医生在评估和处理中花费的额外时间和精力，我们需要重新计算他们的报酬。

作者:Joseph R. Berger(美国肯塔基大学医学院神经病学系)

译者:张银喜

[参考文献]

神经学家:最后的床边医生-科学家。贾马·纳罗尔。2013年8月；70(8):965-6.

附言

在科技高度发达的时代，当医生似乎更容易了，实验室检查和影像学的进步让疾病变得更加直观和形象。很多专科医生的诊断既不依靠病史，也不依靠体检，而是依靠辅助检查的结果。一代又一代的前辈传授的体检技巧逐渐弱化，甚至出现了患者从入院到出院没有体检流程的怪现象。很多科室的临床医生不再把体检作为诊断的基本步骤，而只是简单地操作自己专业所涉及的器官。只有神经科医生一直默默坚守着叩诊锤，从头敲到脚。在这一点上，神经科医生确实是最后的临床医生。临床医学的发展是福是祸？